导读：在小瓣环患者的主动脉瓣置换中，主动脉瓣环扩大术（AAE）有助于植入更大瓣膜、改善血流动力学，但其技术复杂性长期被认为存在“经验门槛”。来自密歇根大学医学中心、由Alexander Makkinejad教授和杨波教授领衔的团队回顾分析 202 例 AVR+AAE 患者发现：高、低病例量术者在围手术期安全性和中期生存方面并无显著差异，但高病例量术者更常植入更大瓣膜，术后跨瓣压差更低、患者–瓣膜不匹配显著减少。研究提示，AAE 本身是安全可复制的技术，经验更多影响的是术后血流动力学质量，而不应成为限制其临床应用的主要障碍。
摘 要
展开剩余84%目的：确定外科医生手术量是否影响主动脉瓣环扩大术(aortic annular enlargement，AAE)后的短期结局。
方法：从2019年1月至2023年12月，202例患者由11名外科医生完成首次单纯主动脉瓣置换术联合主动脉瓣环扩大术。其中2名外科医生每年完成≥25例AAE(高手术量外科医生)，而另外9名外科医生每年完成<25例AAE(低手术量外科医生)。比较高手术量外科医生组(n=126)和低手术量外科医生组(n=76)的短期结局。
结果：两组患者在年龄、性别、体表面积和所有测量的术前合并症方面相似，包括美国胸外科学会预测死亡风险(Society of Thoracic Surgeons Predicted Risk of Mortality，STS-PROM)评分。术前主动脉瓣平均跨瓣压差和主动脉瓣瓣口面积在两组之间无显著差异。高手术量外科医生植入的瓣膜平均大一个型号(27号vs 25号)。所有测量的围手术期结局包括手术死亡率在两组之间无统计学差异。Kaplan-Meier估计的4年生存率在高手术量外科医生的患者中为96.0%，在低手术量外科医生的患者中为92.5%(P=.57)。在随访超声心动图检查中，高手术量外科医生的患者具有较低的主动脉瓣平均跨瓣压差(7 mm Hg vs 8 mm Hg，P=0.005)、较大的主动脉瓣瓣口面积(2.2 cm² vs 1.9 cm²，P=0.039)以及更少的患者-瓣膜不匹配(patient-prosthesis mismatch，PPM)(6.9% [5/72] vs 26% [11/43]，P=0.005)。
结论：对该术式经验较少的外科医生也可以安全地实施AAE，但更频繁实施AAE的外科医生植入的瓣膜更大，血流动力学表现更好。
讨论
我们的研究比较了首次主动脉瓣置换术(aortic valve replacement，AVR)联合AAE在高手术量AAE外科医生(≥25例AAE/年)和相对低手术量外科医生(<25例AAE/年)之间的围手术期和中期结局。我们发现围手术期并发症发生率没有差异，包括手术死亡率。4年时的中期生存率和再次手术的累积发生率在两组之间也没有差异。然而，实施更多瓣环扩大术的外科医生平均使用更大的瓣膜(中位数27号vs 25号)，因此他们患者的平均主动脉瓣跨瓣压差和PPM发生率更低。
由于尚无随机临床试验或荟萃分析证明实施AAE具有长期获益，该术式在全国范围内仍未得到充分利用。有人推测，现有研究受到在学术医学中心由高手术量外科医生实施的影响，证明AAE安全性和有效性的研究可能无法推广至所有心脏外科医生。在我们的研究中，我们能够在两组之间建立可检测的经验差距，因为每年实施≥25例AAE的外科医生具有更短的体外循环和主动脉阻断时间。此外，他们可能能够将主动脉瓣环扩大到更大程度，因为他们的患者具有更大的中位瓣膜尺寸(27号vs 25号)，尽管这可能受到缺乏扩大前瓣环尺寸测量以及高手术量外科医生组中男性患者数量更多的影响。无论如何，瓣膜尺寸上如此大的差异表明技术和策略上存在真正的差异。
尽管存在这种经验差异，我们发现短期结局在两组之间具有可比性。所有测量的并发症，包括心房颤动、需要透析的肾功能衰竭以及因出血返回手术室，在两组之间均无统计学差异。重要的是，需要植入起搏器的完全性心脏传导阻滞的发生率很低，且两组之间相似，这通常是AAE中的一个关注点，因为解剖位置靠近心脏的传导纤维。在每年实施<25例AAE的外科医生中，手术死亡率为0%，在数值上低于高手术量外科医生(3%)，进一步证明了实施AAE的总体安全性。这些发现在随访期间得以持续，因为生存率保持在高水平，且4年时再次手术的累积发生率很低且两组之间相当。
虽然在结局方面两组之间没有临床差异，但有重要的血流动力学差异值得强调。较高手术量的外科医生平均植入更大的瓣膜，这可能是以下因素共同作用的结果：对原生主动脉瓣环较大的患者更自由地实施AAE，以及更积极地扩大瓣环以容纳大2至4个型号的瓣膜而不仅仅是1个型号。高手术量外科医生比低手术量外科医生更频繁地使用Y型切口技术，这可能是因为高手术量外科医生对实施积极的瓣环扩大更有信心，或者因为手术量更大的外科医生更可能完全认同植入尽可能大的瓣膜的增量获益。因此，我们认为瓣环扩大技术分布的差异是两组之间经验差异的自然结果。然而，我们仍然纳入了一项亚组分析，比较两组之间的即刻术后结局，仅包括接受Y型切口AAE的患者以控制技术因素，我们的结果是相同的。即使仅观察使用Y型切口瓣环扩大术的病例，高手术量外科医生仍然植入了更大的瓣膜。无论原因如何，这些差异转化为高手术量外科医生患者在随访超声心动图检查中更好的血流动力学表现，显示出较低的平均主动脉瓣跨瓣压差、较大的主动脉瓣瓣口面积，因此较大的标化有效瓣口面积(indexed effective orifice area，iEOA)和较少的PPM。严重PPM几乎完全被消除——只有低手术量外科医生的1例患者发生了严重PPM。高手术量外科医生患者中有PPM记录的6.9%以及低手术量外科医生患者中其余26%有PPM的患者仅为中度PPM。
局限性
我们的研究作为一项单中心、回顾性队列研究存在固有局限性。25例AAE/年的分界值是根据外科医生手术量的分布任意制定的，尽管对手术量关系进行任何更细化的确定都需要更大的外科医生数据集。从数据来看，很明显，每年完成30至40例手术的外科医生可以与大多数每年完成1至8例手术的其余外科医生归为单独的类别，但很难决定如何归类每年完成16例手术的外科医生。我们最终将他们的病例纳入低手术量组，因为他们的手术量仍然大约等于或少于高手术量外科医生的一半。我们确实进行了一项比较，将外科医生3的患者从研究中排除，即刻术后结局仍然具有可比性。由于医疗记录和死亡指数数据库收集这些数据的局限性，中期死亡和再次手术可能被低估。术后超声心动图的随访完成率也仅为78%。此外，虽然我们的研究旨在使用外科医生手术量来消除在高手术量机构实施这些手术可能带来的偏倚，但应该注意的是，由于密歇根医学中心实施了大量的AAE手术，外科医生以外的手术室工作人员，包括手术技师、巡回护士和麻醉医师，在有效促进手术实施方面会更加舒适和胜任，这也可能影响我们研究推广到不经常实施AAE手术的中心的普遍性。
结论
在AVR联合AAE后，实施AAE经验相对较少的外科医生能够获得与经常实施AAE的外科医生相当的优异短期和中期结局。较高手术量的外科医生表现出更高的效率，具有更短的体外循环和主动脉阻断时间，以及植入稍大人工瓣膜的能力。鉴于高手术量和低手术量AAE外科医生组都取得了高质量的结果，经验不应成为选择对可能从较大主动脉瓣人工瓣膜中获益的患者实施AAE的限制因素。
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